Aanmeldingsformulier Datum*: Leeftijd*: Voornaam van de cliënt*: Adres*: Naam van de cliënt*: Telefoon*: Rijksregisternummer*: Mailadres*: Ik meld me zelf aan: janeen Ik meld iemand anders: Vul u gegevens in: Ik meld iemand aan als professioneel: Vul u gegevens in: Naam Naam Voornaam Voornaam Telefoon Telefoon Mailadres Mailadres Relatie Dienst* Heeft de cliënt een beperking of een vermoeden van een beperking? Zo ja, welke?* Beschikt de cliënt over persoonsvolgende financiering?* janeen Welke vraag stelt u aan Wonozo? Welke hulpvraag stelt de cliënt en/of netwerk?* Welke frequentie van ondersteuning wenst de cliënt?* Bijkomende info: Velden met * zijn verplicht in te vullen
